关于护理文书书写不规范原因分析及整改措施【四篇】

更新时间:2023-05-25 来源:整改措施 点击:

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护理部(Nursing Department)是医院护理工作的指挥中心,护理部的工作管理水平,对全院各项护理工作的开展和护理质量的控制起至关重要作用。在医院工作中,护理与临床医疗工作有着非常密切的关系,护理质量的高低直接影响着医疗的质量。以下是小编为大家收集的关于护理文书书写不规范原因分析及整改措施【四篇】,仅供参考,欢迎大家阅读。

第1篇: 护理文书书写不规范原因分析及整改措施

  今年我院通过对护理文件的检查,发现书写中存在许多问题,根据存在问题进行分析,有针对性采取措施,使存在的问题逐步得到解决,进一步提高护理文书书写质量,有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。为规范医嘱,提高护理文书书写质量,保证护理记录真实性、客观性、科学性。 

  1病历中书写存在的问题 

  1.1护理级别错误 

  护理级别界定认识不一,分级护理内容不为医生、护士所共识,医生不能完全界定,特别护理和一级、二级、三级,常盲目定义护理级别,遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通,护理与医疗病历记录不一致,患者病情发生变化,又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单,让人感到病情观察不正确,过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。 

  1.2严格限定口头医嘱范围,规定急救、手术患者可执行口头医嘱,执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行,事后护士应负责督促医生在6h内补记,除特殊情况外,护士拒绝执行口头医嘱。 

  1.3医嘱时效错误 

  医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符,医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据,有时医生实际开写时间11Am,却写成10Am,护士忽略了核对医嘱开出的具体时间,或是医生开好医嘱后,未及时通知护士执行,使护士执行时间和医嘱时间间隔过长,这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。 

  2护理单中存在问题 

  护理记录单存在涂改,错别字,日期填写不规范,诊断书写字迹不清,出院无时间,检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。 

  3其他护理文书书写中存在问题 

  3.1记录不规范眉栏项目漏填,记录中错字、别字、字迹潦草。 

  3.2记录不及时机械执行级别护理,病情变化不能及时记录。 

  3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征,条框式记录,千篇一律,重点不突出,通过记录看不出有价值内容。 

  3.4产时记录护士签名不规范,临时医嘱签名不封口。 

  3.5出入量记录:记录不准确,计算错误。 

  4原因分析 

  4.1法律观念淡漠,自我保护意识不强,护理人员还没有认识到即使我们在护理患者中没有失误,但由于护理记录的缺陷,在医疗纠纷中可能承担本不该承担、本可以避免的法律责任,没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。 

  4.2护士对护理记录中书写的重要性认识不足。在工作中,往往只重视解决患者实际问题,而不重视护理文件的记录,出现错记、记录不全等现象。 

  4.3个别护士工作责任心不强,在对患者进行治疗护理过程,观察不认真不仔细,检查中发现再重新转抄和补改,出现了一个人笔迹完成不同班次护理记录的情况。 

  4.4护理记录书写的基本功不扎实,一部分招聘的年轻的护士,缺乏工作经验,对护理记录规范要求未能掌握。 

  4.5由于护理人员编制不足,护士处于繁忙护理工作中,各种记录又要占用大量的时间和精力,护士工作疲劳,容易出现失误。 

  5对策 

  5.1对护理人员及时反馈检查结果,强化医护法制观念,加强工作责任心。 

  5.2加强对护士的培训,提高护士整体素质,提高护士对护理记录书写重要性的认识。 

  5.3对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法,并对发生问题较多的科室进行指导,让年轻护士尽快掌握护理记录书写规范要求,提高护理书写的基本功。 

  5.4加强护理记录书写质量管理,指定了科室护理质控人员对护理记录书写质量进行检查,分层负责,层层把关。 

  5.5护理部定期不定期对科室进行检查,将重点放在护士是否及时准确观察病情,护理措施是否可行、合理,记录是否及时、客观,是否真实掌握内涵上。 

  5.6实行院科两级管理,认真检查督导,及时纠正书写中的缺陷,把好终末质量关。 

  使病历书写规范化,提高医院整体护理水平。 

第2篇: 护理文书书写不规范原因分析及整改措施

  注:常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题,有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。

  一、原因分析方法

  (一)象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去,深究原因(注:这是美国通用汽车公司精益生产要求)

  1、第一钻:正确的过程(操作者自查)(略)

  2、第二钻:正确的工具(操作者自查)(略)

  3、第三钻:正确的零件(操作者自查)(略)

  4、第四钻:零件的质量是否合格

  5、第五钻:工艺是否合理、正确

  6、第六钻:产品设计是否合理、适用

  7、第七钻:排除1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题

  (二)用提问的方式,问5个why,以找到问题产生的原因

  1、持续地问“为什么?”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么,就很有发掘问题原因的机会。

  2、视问题的复杂程度,质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说,假设你看到一位工人,正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。?你问:“为何你将铁屑洒在地面上?”?他答:“因为地面有点滑,不安全。”?你问:“为什么会滑,不安全?”?他答:“因为那儿有油渍。”?你问:“为什么会有油渍?”?他答:“因为机器在滴油。”?你问:“为什么会滴油?”?他答:“因为油是从联结器泄漏出来的。”?你问:“为什么会泄漏?”?他答:“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”

  如上所示,经常地利用问5次为什么,就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施,可采用金属油封来取代橡胶油封,以断然地阻止继续漏油。

  (三)复杂问题的原因分析

  可采用穷举法的检查表来找出原因

  1、案例一:过程质量问题原因检查表(略)

  2、案例二:顾客投诉问题原因检查表(略)

  (四)原因分析的统计技术方法可以用鱼翅图来找(略)

  二、拟定整改措施整改措施顺序:

  1、纠正

  2、纠正措施

  3、预防措施

  (一)纠正

  1、纠正的意思,跟我们平时发现写错别字后,把它改正过来是一样的道理

  2、纠正的方法

  1)应急措施(即当场控制方法)

  针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题,需要立即采取的纠正及补救措施,可称为应急或临时性措施,以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。

  2)除了必须及时采取的应急措施外,对其余问题的纠正,其实施的时间可以允许有一定的时间段。

  (二)原因分析对应的纠正措施

  1、具体措施和分工1)过程问题

  ?先确认发生的问题,文件上是否已规定好??如文件已规定,再确认操作人员为何违规??是未进行培训?还是培训了故意违规?

  ?如是技术文件策划责任,则分配到技术部门进行整改。?如是培训问题,由责任部门进行培训。

  ?如是违规问题,应进行相应扣罚后,再进行再次培训教育。?如没有扣罚条例,应拟定相应制度。2)顾客投诉问题

  ?初步分析不合格产品或问题应该在什么工序或步骤中被发现,是在制造工序中、在制造后(如最终检验)或在发货(提交报告)前,并确认为何没有在发货(提交报告)前被发现的原因。?确认发生的问题,文件上是否已规定好??如文件已规定,再确认操作人员为何违规??确认是未进行培训?还是培训了故意违规??措施同1)。

  3)审核发现不符合项问题

  ?确认发生的问题,文件上是否已规定好??如文件已规定,再确认操作人员为何违规??确认是未进行培训?还是培训了故意违规??措施请参考1)。

  2、纠正措施拟定思路

  1)向同类产品/零件/工艺的展开:本着举一反三的原则,检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题。

  2)产品质量问题关注两个方面问题:一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题;一是如何杜绝根本原因再发生的问题。

  3)应从人、机、料、法、环五大角度进行着手,采用排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本原因确认。

  4)采取永久性的措施,必须包括文件的标准化。如对控制计划、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换版。

  3、纠正措施的确定方法1)所采取的措施应是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以,一定要具体问题具体分析。?答案是他仅须做一次就够了。?今天所做的折伞方式,是由成千上万有经验的跳伞家,以及各种不同的悲剧教训,所获得最好、最容易以及最安全的折伞方式。2)应关注适宜性

  有的措施在别的公司是适宜的,到了这个公司不一定适宜。可能问题的原因不一样,可能产品的特性等级不一样,也有可能是资源提供的程度不一样等等。所以,不一定能照抄其他的公司的经验。

  3)文件修订应遵循这样的思路:能做成四层文件的计划或检查表,就不要写三层文件或修改二层文件。因为四层文件更直观。4)对于复杂的整改措施,应考虑做财务预算。

  5)应考虑先采取短期遏制措施,再采取长效杜绝措施

  当杜绝再发生的整改措施完成时间较大,如涉及设备采购、制造等,应在这些措施得以实施之前,考虑采取短期的遏制型措施。如加大抽检频次或100%全检,或把批准、放行权限的职级暂时提升等。

  4、提醒关注的问题

  1)理念问题。这个问题常常会导致判断的方向发生偏离,有先入为主之嫌——不应未调查证据就直接判操作人员的责任。

  2)应细致、细心地查找到书面证据,不能因为时间关系而匆忙下结论,是进行原因分析人员应具备的重要素质。

  3)原因分析与纠正措施之间存在逻辑关系。应急措施、纠正,是不需要进行原因分析的。应表现出之间的因果关系(即与原因应有因果关系,与表现出来的问题,也有因果关系)。4)对相关工作文件的熟悉程度,对问题处理手法的经验和熟悉程度,以及知识面,也会影响到整改措施的完整性。

  5)物料、物品、设备的标准化名词使用问题。建议不要用口语名词,用图纸、文件上的标准名词。如有具体的名称,应写出具体名称和型号,而不应写笼统的名称。6)很多不符合项或质量问题不一定仅有一个整改的责任部门,会有多个部门跟这项工作相关。7)指定一个组织整改部门是很重要的。应以主责部门为主,其余部门为辅。

  (四)采取今后工作中的预防措施

  1、建立并纳入经验数据库,给将来做新产品设计或新工艺设计做参考

  2、纳入设计规范中

  3、纳入fmea(潜在失效模式分析)中

  (五)对整改措施的管理

  1、对整改措施进展的跟踪,效果的验证,以及进行完成时间及措施的变更等工作,属于另一个主题:项目管理范畴内容,在此不作展开。

  2、整改工作是一项综合性的工作,对于复杂的整改问题建议导入项目管理的理念,以对工作进程以及是否关闭进行跟踪、验证。

第3篇: 护理文书书写不规范原因分析及整改措施

  【摘要】目的:分析护理文件书写时存在的问题及解决方法。方法:选取20xx年5月至12月期间,随机抽取268份病例进行研究。分析存在的原因,并制定相应的解决方案。结果:在20xx年1月至10月期间,随机抽出的护理文件,全部合格。发现问题为5项,比20xx年度减少了5项。结论:只要坚持采取相应的解决方案,就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用。 

  【关键词】护理文件问题原因解决方法 

  护理文件是病人病例的重要组成部分,也是医学护理教学及法律事务的重要资料之一。尤其是发生医患关系纠纷时,护理文件有着非常重要的作用。所以如何保证护理文件的质量,就显得非常重要[1]。所以为了提高护理文件的书写质量,我院在20xx年5月至12月期间,特设立专门的负责人员进行护理文件检查,对出现的问题进行分析,并针对出现的问题采取相应的方案。现报道如下。 

  1资料与方法 

  1.1一般资料 

  选取20xx年5月至12月期间,随机抽取268份病例进行研究。 

  1.2方法 

  根据国家卫生部医政司编制的2010版《病历书写基本规范》以及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》规定,对住院患者的护理文书进行质量控制。每月进行检查汇总。对检查中对发现的问题,利用护理部例会、早交班、护士例会、业务学习等机会,进行分析查找原因并提出整改措施[2]。 

  1.3常见问题 

  在随机抽取的268份病例中,出现问题的病例为196份,其中字迹潦草,书写不符合格式的为39份,核对者或执行者签名有代签现象的为18份,页码错误的为28份,出现回顾性记录的为19份,护理记录与医疗记录不符的为11份,护理记录不完整的为17份,患者外出无记录的为7份,医嘱执行时间与护理记录不符的为16份,护理记录中对患者生命体征无记录的为24份,护理记录不按时、不规范的为17例。 

  2问题原因 

  2.1护理人员的法律意识不强,自我保护意识不够,马虎大意。在患者接受治疗时不能准确的记录治疗过程及病情情况。甚至在记录时存在涂改、代写和代签等现象。有的为了保证页面的整洁,使用刀片把原有的字迹进行刮除,或者重抄。 

  2.2护理人员未掌握书写规范,护理文件书写出现错误时应在错字上画上双横线,但是有些护理人员在错字上面进行涂、刮等方式进行掩盖,继续在原有的位置进行修改。 

  2.3护理人员的责任心不够,在对患者进行治疗的过程中,护理不仔细,观察不认真。出现记录马虎,不按时,对待患者出现外出时无记录,记录不规范等。 

  2.4相关管理人员对护理文件的管理不到位,相关人员没有重视护理文件的质量问题,对护理文件的各个环节检查不仔细。 

  2.5护理人员与主治医师交流较少,护理文件的书写是取决于护理人员主观意识的,由于护理人员与主治医师的想法不一致,并且医护之间交流较少,导致护理人员与医师在记录时出现不符的现象。 

  2.6护理人员的人数较少,加上护理工作较为繁忙,尤其是在患者较多时,护理人员的工作量比较多,书写时间较少。 

  3解决方法 

  3.1加强护理人员的法律学习,定期组织护理人员学习相关的法律知识,让其了解护理文件的重要性,了解每一位护理人员要做到认真、准确、及时书写的必要性。提高护理人员对护理文件的重视度[4]。 

  3.2对护理人员进行书写培训,定期举行护理文件书写讲座,让护理人员提出在书写时遇到的问题,并让专业人事进行解答,让护士尽快的掌握书写规范,提高护理记录的规范性。 

  3.3严格控制护理文件的各个环节,采取不定期的对护理文件进行质量检查,对检查时出现的问题要及时更正。 

  3.4制定护理文件书写标准,制定书写评分标准,对写作格式、内容进行测评,对待有涂抹、未及时书写的护士,进行扣分制,并将检查结果纳入考核中。以此来提高护理人员的书写质量。 

  3.5增加护理人员的责任心,培养其临床观察能力,对护理人员进行教育,记录时要实事求是,严格要求自己要按时记录,有计划的对护理人员进行教育学习,从而指导护理人员正确的对病情进行评估,提高护理人员的记录水平。 

  3.6加强医护之间的交流,如果护理人员在记录时出现不符或者不明白情况时,应立即与主治医师进行沟通,询问记录出现差异的原因,进行及时更改。 

  3.7对护理人员进行合理搭配,如护理人员不够时,应及时的增加护理人员,进行合理搭配,减少护理人员由于工作繁忙而书写不规范的发生。 

  4结果 

  采取以上方案后,我院护理文件的书写质量得到非常大的提升,在20xx年1月至10月期间,随机抽出697份病例进行检查,结果全部护理文件评分均高于90分,全部合格。护理文件书写中存在的问题也有所改进,发现问题为5项,比20xx年度减少了5项。虽然还是存在着少数问题,但是根据研究说明,只要坚持采取相应的解决方案,就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用 

  参考文献 

  [1]范景芳,张静,武美岩.护理文件书写质量现状及干预对策研究[J].护理实践与研究,2010,7(4):10-12 

  [2]吴晓霞,董敏,吴玲燕.品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计拔管中的效果分析[J].护士进修杂志,2012,27(18):1649-1651 

  [3]陈锦.护理文件书写常见的问题与对策[J].全科护理,2012,10(1C):250-251 

  [4]汪玲,段婷,高莹荧,等.巧妙运用综合测评分提高中职护理实训课堂教学效果的研究[J].护理实践与研究,2013,10(5):104-105 

  [5]陈长英、田丽、曹小琴、等河南省所医院优质护理服务存在的问题分析及对策[J].护理研究,2012.26.(3):646-647 

第4篇: 护理文书书写不规范原因分析及整改措施

  院领导反馈了九月份绩效考核结果,从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题,现提出整改措施如下:

  一、发现问题

  1、护理评估单出现漏项。

  2、体温单诊断未填写。

  二、原因分析

  1、护士长工作督导不及时。

  2、个别护士工作责任心不强。

  3、科室管理松懈,执行核心制度不到位。

  三、整改措施

  1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查,发现问题及时通知责任护士进行整改,保证护理文书的书写质量。

  2、每周

  二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价,责任到人,并纳入绩效工资进行考核。

  3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》,全面提高护理人员技术水平和服务能力。

本文来源:http://www.xgeduhr.com/zhenggai/232580/

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